Общие анестетики (средства для наркоза)

Анальгезия снижает только болевую чувствительность. Анестезия означает утрату многих видов чувствительности с образованием «зоны нечувствительности». Общая анестезия, или наркоз (от греч. narkosis – оцепенение, оглушение), – обратимое угнетение центральной нервной системы, сопровождающееся выключением сознания, анальгезией, расслаблением скелетных мышц и угнетением рефлекторной активности. Различают следующие стадии наркоза (рис. 4.26) [25].

Рис. 4.26. Стадии наркоза

  • 1. Стадия анальгезии характеризуется последовательной утратой болевой чувствительности при сохранении сознания (но потери ориентации).
  • 2. Стадия возбуждения связана с углублением торможения в коре головного мозга и снижением тормозного контроля коры над нижележащими отделениями ЦНС. Характеризуется повышенной двигательной активностью, бессвязной речью, нестабильностью работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, расширением зрачков, рвотой, рефлексы сохранены, иногда повышены. Сознание утрачено.
  • 3. Стадия хирургического наркоза наступает по мере углубления наркоза, угнетающее действие проявляется на уровне головного и спинного мозга. Происходит полная утрата сознания и чувствительности, постепенно утрачиваются рефлексы. Дыхание становится ритмичным, глубоким, артериальное давление нормализуется, пульс урежается. В развитии этой стадии различают три уровня.
  • 1 уровень – легкий наркоз, сознание и ощущение боли утрачены, но сильные болевые раздражения вызывают ответные реакции. Дыхание активное, спокойное с участием межреберных мышц и диафрагмы. Мышечный тонус частично сохранен, зрачки умеренно сужены, реагируют на свет. Интубация невозможна из-за сохранности глоточного и гортанного рефлексов. Можно проводить несложные кратковременные операции.
  • 2 уровень – выраженный наркоз. Дальнейшее ослабление рефлексов на боль; глоточный и гортанный рефлексы подавлены (можно проводить интубацию). Дыхание и кровообращение обеспечивают нормальный газообмен. Роговичный рефлекс ослаблен, зрачки умеренно сужены, реакция на свет вялая. Тонус скелетных мышц и мышц нижнего отдела живота понижен, полного расслабления нет. Большинство хирургических вмешательств обеспечивается этим уровнем.
  • 3 уровень – глубокий наркоз. Отмечается наиболее выраженное, предельно допустимое угнетение жизненно важных функций. Развивается полное расслабление мышц брюшной стенки. Дыхание поверхностное, приобретает диафрагмальный характер. Зрачки умеренно расширены, слабо реагируют на сильный свет. Стадия граничит с передозировкой, необходимо следить за стабильностью дыхания и кровообращения.
  • 4. Стадия пробуждения или выхода из наркоза характеризуется восстановлением функций в порядке, обратном последовательности их угнетения; нормализуются деятельность сердца и дыхание, восстанавливаются рефлексы, двигательная активность, чувствительность и сознание. После выхода из наркоза отмечается более или менее продолжительный период последействия в виде сонливости, вялости, ослабления нервно-психической и физической активности.

В случае передозировки средства для наркоза наступает угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров и развиваются паралич дыхательных мышц и диафрагмы, остановка дыхания, сопровождающаяся коллапсом и остановкой сердца (действие наркозных средств на продолговатый мозг).

Средства для наркоза

В зависимости от способа применения препараты делят на ингаляционные и неингаляционные средства для наркоза. К первой группе относят легко испаряющиеся жидкости и газообразные вещества, ко второй группе – барбитураты и небарбитуровые препараты.

1. Ингаляционные анестетики.

Жидкости: эфир диэтиловый («Эфир для наркоза») и галогенированные углеводороды – галотан («Фторотан»), севофлуран («Севоран»), изофлуран («Форан»).

Газы: динитрогена оксид («Азота закись»).

2. Неингаляционные анестетики.

Барбитураты: тиопентал натрия.

Других групп: кетамин, мидазолам («Дормикум»).

При применении эфира для наркоза стадия возбуждения ярко выражена. При использовании других ингаляционных средств стадия возбуждения выражена в меньшей степени, выраженность стадии анальгезии также может быть различной.

Механизм действия средств для наркоза состоит в угнетении синаптической передачи в ЦНС. В основе такого угнетения могут лежать различные виды взаимодействия веществ с мембранами нейронов, их компонентами. Под влиянием средств для наркоза развивается обратимое угнетение сенсорной и моторной зон коры, восходящей части ретикулярной формации, спинного мозга при сохранении функций жизненно важных центров продолговатого мозга.

Преимущество ингаляционного наркоза – высокая управляемость, так как препараты этой группы легко всасываются и быстро выделяются из организма через легкие. Неингаляционный наркоз протекает без стадии возбуждения, не требует специального оборудования, но по сравнению с ингаляционным является плохо управляемым наркозом. Фторотан («Галотан») принадлежит к фторсодержащим алифатическим соединениям. Оксид диазота (N20) – бесцветный газ без запаха. Эфир диэтиловый обладает высокой активностью и большой наркотической широтой, вызывает выраженную анальгезию и миорелаксацию, но при его применении возникает большое количество нежелательных эффектов. Сравнительная характеристика основных средств для ингаляционного наркоза представлена в табл. 4.17.

Сравнительная характеристика основных средств для ингаляционного наркоза

Требования, предъявляемые к общим анестетикам

— Быстрое наступление анестезии.

— Отсутствие раздражения слизистой оболочки дыхательных путей (саливация, бронхорея, ларингоспазм, кашель, рефлекторная остановка сердца и дыхания).

— Отсутствие стадии возбуждения.

— Высокая эффективность (достаточная глубина хирургической стадии наркоза и миорелаксации).

— Хорошая управляемость глубиной наркоза.

— Безопасность (достаточная наркотическая широта*, отсутствие изменений функций ССС).

— Быстрый выход из наркоза без посленаркозного угнетения ЦНС.

— Пожарная безопасность (не должны гореть и взрываться).

* — наркотическая широта – диапазон между концентрацией, в которой препарат вызывает наркоз и его минимальной токсической концентрацией, при которой наступает угнетение жизненно важных центров.

Ингаляционные общие анестетики

Активность достаточная. Наркотическая широта = 2 – 15 об.%.

Выражена стадия возбуждения (до 10-20 мин). Пары на воздухе легко воспламеняются, в смеси с О2 и закисью азота взрывоопасны. Вызывает раздражение слизистых оболочек рта, глотки и дыхательных путей: саливация, чувство удушья, ларингоспазм, бронхорея.

Медленный вход в наркоз: хирургический наркоз развивается через 10-20 мин. после начала ингаляции. Медленный выход из наркоза: пробуждение в течение 20-40 мин. после прекращения ингаляции. Оказывает рефлекторное действие: раздражает нервные окончания в верхних дыхательных путях → в стадии анальгезии вызывает урежение дыхания, ЧСС, снижение АД (активация ядер n.Vagus); в нижних дыхательных путях → в стадии возбуждения учащение дыхания, тахикардия, повышение АД и активация гликогенолиза

(↑ высвобождения катехоламинов); в стадии хирургического наркоза уменьшение частоты дыхания, увеличение глубины дыхания, замедление ЧСС, снижение МОС и АД.

В послеоперационном периоде: тошнота и рвота, охлаждение легочной ткани при испарении с поверхности легких.

Активность высокая. Наркотическая широта = 0,5 — 2,5 об.%.

Не выражены стадии анальгезии и возбуждения. Не горит. Пары в смеси с кислородом и закисью азота взрывоопасны. Достаточная миорелаксация. Не вызывает местных и рефлекторных реакций. Хирургический наркоз развивается через 3-5мин. Пробуждение – через 5-15 мин. после прекращения ингаляции. Сильнее эфира для наркоза угнетает центры продолговатого мозга. Вызывает угнетение дыхания. Оказывает миорелаксирующее действие. Вызывает гипотонию (блокирует N-ХР ганглиев и надпочечников, снижает ОПС и угнетает вазомоторный центр). Вызывает аритмию и фибрилляции (сенсибилизирует миокард к катехоламинам), брадикардию (активирует центр n. Vagus).

В посленаркозном периоде: гепатит и некроз печени (метаболизируется до трифторацетата и повреждает гепатоциты).

Активность высокая. Наркотическая широта 0,5-3 об.%.

Вызывает хирургический наркоз через 7-10 мин. быстрый выход из наркоза после прекращения ингаляции. Не раздражает дыхательные пути. Вызывает артериальную гипотензию, аритмии, увеличение частоты дыхания.

После пробуждения: иногда тремор, тошнота, рвота.

Активность высокая. Наркотическая широта 0,5-4,5 об.%.

Изомер изофлурана. Оказывает миорелаксирующее действие.

Не раздражает дыхательные пути. Урежает дыхание. Подавляет сократимость миокарда, снижает АД. ↑ ЦНС (судороги, рвота). Слабо сенсибилизирует миокард к катехоламинам.

Активность низкая. Наркотическая широта = 70 – 80 об.%.

Эффективность недостаточная (требуется высокая концентрация во вдыхаемой смеси), из-за опасности аноксии/гипоксии комбинируют с О2 (80% N2O + 20% O2). Поддерживает горение. Мало выражена стадия возбуждения. Не оказывает местного и рефлекторного действия. Не угнетает ДЦ и СДЦ. Вызывает эйфорию (в низких концентрациях чувство опьянения — “веселящий газ”) и анальгезию. Наркоз через 2-3 мин. После прекращения вдыхания выделяется легкими через 10-15 мин. Умеренно повышает АД (сенсибилизирует α-АР сосудов к катехоламинам, высвобождает адреналин из надпочечников). Не поражает печень, почки. Оказывает кардиодепрессивное действие.

Другие эффекты: В дозах, не вызывающих наркотический сон (50% N2O+50% О2) применяется как анальгетик при острых болях (кратковременные операции, болезненные перевязки, травмы, инфаркт миокарда, острый панкреатит, обезболивание родов).

2.1.3.1. Средства для наркоза (общие анестетики)

Средства для наркоза, оказывая угнетающее влияние на центральную нервную систему, вызывают временную утрату сознания, угнетение всех видов чувствительности, снижение мышечного тонуса и рефлекторной активности при умеренном торможении жизненно важных центров продолговатого мозга. Препараты этой группы имеют важное значение для хирургии, развитие которой тесно связано с усовершенствованием обезболивания. Любая операция сопровождается сильными болевыми ощущениями, которые при недостаточном обезболивании могут вести к развитию болевого шока и гибели пациента. Средства для наркоза позволяют полностью снять болевые ощущения и их негативное влияние на организм, получить наиболее эффективное хирургическое обезболивание.

Впервые общий анестетик (азота закись) был применен Уэллсом в 1844 году при удалении зубов, но датой открытия наркоза считают 1886 год, когда Мортон публично продемонстрировал наркотическое действие эфира диэтилового. Известный хирург Н.И.Пирогов в том же году организовал массовое применение эфира перед операциями на поле боя.

По способу введения в организм все наркозные средства можно разделить на средства для ингаляционного наркоза, вводимые в организм через дыхательные пути, и для неингаляционного наркоза, вводимые, как правило, внутривенно.

Механизм действия наркозных препаратов заключается в блокаде межнейронной (синаптической) передачи возбуждения в центральной нервной системе. Единой теории, объясняющей их влияние на синаптическую передачу, нет. Данный эффект связывают с физико-химическими свойствами препаратов (способностью растворяться в липидах, содержание которых в нервной ткани повышено, нарушать окислительные процессы, адсорбироваться на мембране нервных клеток, образовывать нестойкие связи с белками нейронов центральной нервной системы, формировать с водой кристаллогидраты и т.д.). Несмотря на различие в биохимическом и физико-химическом механизме действия, все наркозные средства влияют на мембрану нейронов, изменяя ее проницаемость для ионов натрия и калия, нарушая процесс деполяризации. Это препятствует возникновению потенциала действия, в результате блокируется межнейронная передача возбуждения. Возможно, некоторые препараты действуют на пресинаптическом уровне, нарушая освобождение медиаторов, обусловливающих межнейронные контакты. В зависимости от химического строения и физико-химических свойств различные препараты имеют особенности влияния на нейроны, что отражается на их фармакодинамике. Чувствительность синапсов различных отделов центральной нервной системы к наркозным средствам неодинакова: наиболее чувствительны к действию химических агентов синапсы восходящей активирующей системы ретикулярной формации ствола мозга и коры головного мозга, наиболее устойчивы — жизненно важные центры продолговатого мозга. Это обусловливает наличие нескольких периодов в течение наркоза — выделяют 4 основные стадии, выраженность которых может варьировать в зависимости от особенности действия отдельных общих анестетиков.

Сразу после введения в организм наркозного препарата развивается стадия анальгезии или оглушения (первая стадия). Она характеризуется резким снижением болевой чувствительности, спутанностью сознания, но контакт с пациентом сохраняется. Хотя продолжительность стадии анальгезии невелика (5-10 мин), она может использоваться для проведения кратковременных операций. Стадию анальгезии можно удлинить, используя перед наркозом (премедикация) болеутоляющие и успокаивающие средства и поддерживая во вдыхаемом воздухе определенную концентрацию наркозного вещества.

В стадии возбуждения (вторая стадия) наблюдается полное выключение сознания, двигательное и речевое возбуждение, значительные колебания артериального давления, ритма сердца и дыхания. Возникновение этой стадии объясняется полным угнетением коры и снятием ее тормозящего влияния на нижележащие отделы, что сопровождается вторичным возбуждением подкорковых структур и повышением рефлекторной деятельности. В этот период нельзя проводить каких-либо хирургических вмешательств, так как возможна остановка дыхания, фибрилляция и остановка сердца.

В стадии хирургического наркоза (третья стадия) угнетение коры, подкорковых образований и спинного мозга приводит к полной утрате сознания, чувствительности, рефлексов, расслаблению скелетной мускулатуры, нормализуется артериальное давление, урежается пульс, дыхание становится ритмичным, поскольку сохраняется функция жизненно важных центров продолговатого мозга. Большинство хирургических вмешательств проводится в этой стадии.

Сразу после прекращения вдыхания наркозного средства начинается стадия пробуждения, при этом функции центральной нервной системы восстанавливаются в обратной последовательности. При передозировке наркозных препаратов наблюдается глубокое угнетение жизненно важных центров продолговатого мозга, нарушается дыхание и кровообращение, резко расширяются зрачки, смерть наступает от паралича дыхательного центра и остановки дыхания.

В чистом виде мононаркоз в настоящее время применяется редко. Для более быстрого введения в наркоз и уменьшения осложнений от применения общих анестетиков используется комбинированный и смешанный наркоз, а для подготовки к операции проводится премедикация — пациенту назначают успокаивающие и болеутоляющие препараты. При смешанном наркозе используют сочетание некоторых средств для наркоза (например, эфир, фторотан и закись азота), что позволяет снизить дозу каждого из них, а следовательно, и токсичность. Комбинированный наркоз основан на сочетании неингаляционного и ингаляционного наркоза. Современный уровень развития анестезиологии (науки, изучающей возможные варианты обезболивания) позволяет подбирать индивидуальную схему премедикации и наркоза для каждого пациента с учетом его общего состояния, характера заболевания и планируемого объема хирургического вмешательства. Наркотизирование проводит врач- анестезиолог, который должен в совершенстве владеть приемами реаниматологии, то есть восстановления утраченных жизненных функций, что может наблюдаться во время наркотизирования и проведения операций. Врач-анестезиолог должен не только снять боль, но и позволить хирургу провести операцию с наименьшими нарушениями функций различных органов и систем, с наименьшими затратами жизненных сил организма пациента. Активность общих анестетиков повышается введением успокаивающих и болеутоляющих препаратов. Для расслабления скелетной мускулатуры используют миорелаксанты, для устранения отрицательных вагусных рефлексов применяют М-холиноблокаторы (атропин и другие). При необходимости в предоперационную терапию включают сердечно-сосудистые, антигистаминные и другие препараты.

К средствам для наркоза предъявляют определенные требования. Они должны иметь высокую наркотическую активность, обеспечивать хорошую управляемость наркозом, то есть давать быстрое введение (желательно без стадии возбуждения) и выведение из наркоза. хорошую регулируемость его глубины, малую токсичность, большую широту наркотического действия, т.е. достаточный диапазон между концентрацией препарата в крови, вызывающей стадию наркоза, и концентрацией, вызывающей угнетение жизненно важных центров продолговатого мозга.

Другие публикации:  Федеральные конституционные законы в конституции рф

Общие анестетики

Общие анестетики — это препараты, угнетающие ЦНС и тем самым позволяющие выполнять хирургические вмешательства и другие болезненные и неприятные процедуры. В связи с этим не удивительно, что терапевтический диапазон у общих анестетиков очень узок, а их применение требует большой осторожности. Использование этих препаратов привело к выделению отдельной медицинской специальности — анестезиологии. Общие анестетики можно вводить разными путями, но предпочтение отдают внутривенному и ингаляционному, поскольку при этом легче подобрать дозу и контролировать время действия. Все общие анестетики вызывают примерно одинаковое состояние — общую анестезию, или наркоз, — однако их побочные эффекты существенно отличаются. Препарат и путь его введения выбирают в зависимости от фармакокинетики и побочных эффектов, принимая во внимание возраст больного, характер его заболевания и используемые им другие лекарственные средства. В этой главе представлены общие сведения о механизме действия общих анестетиков, обсуждаются особенности средств для неингаляционной и ингаляционной анестезии и практические вопросы их применения.

Определение общей анестезии Править

Химическое строение общих анестетиков может быть самым различным, но все они вызывают одинаковое состояние — общую анестезию, или наркоз. В широком смысле общей анестезией называют глубокое, но обратимое угнетение ЦНС, проявляющееся исчезновением реакций на внешние раздражители и нечувствительностью к ним. Несмотря на то что это определение привлекает своей простотой, оно имеет два недостатка. Во-первых, анестезию нельзя считать лишь нечувствительностью к внешним раздражителям, поскольку важной составляющей обшей анестезии является, например, амнезия. Во-вторых, не все общие анестетики вызывают одинаковую нечувствительность к раздражителям. Например, барбитураты вызывают выраженную амнезию и глубокое нарушение сознания, но обладают слабым обезболивающим действием.

Общую анестезию можно рассматривать также как комплексное изменение восприятия и реакций, включающее несколько составляющих: 1) амнезию, 2) обездвиженность (отсутствие двигательных реакций на болевые раздражители), 3) ослабление вегетативных реакций на болевые раздражители, 4) обезболивание и 5) угнетение сознания. Здесь необходимо подчеркнуть один важный момент. Общая анестезия применяется при хирургических вмешательствах или других болезненных процедурах, а основные требования, предъявляемые к такого рода процедурам, следующие: больной должен быть обездвижен, вегетативные реакции (колебания АД и ЧСС) подавлены, и больной не должен помнить о своем состоянии во время вмешательства. Таким образом, из всех перечисленных составляющих общей анестезии к обязательным относятся обездвиженность, амнезия и ослабление вегетативных реакций на болевые раздражители. Если же анестезия вызывает глубокую амнезию, то теоретически может быть трудно доказать, что столь же выраженными были обезболивание и угнетение сознания.

Оценка активности общего анестетика Править

Поскольку обязательным условием общей анестезии является обездвиживание больного во время операции, активность общего анестетика обычно определяют по его концентрации, необходимой для достижения полной неподвижности больного при хирургических манипуляциях. Как было описано в гл. 13, активность ингаляционного анестетика измеряется в единицах МАК; при этом 1 МАК соответствует такой концентрации ингаляционного анестетика в альвеолярном воздухе, при которой в 50% случаев предотвращается двигательная реакция на разрез кожи. Преимущества этого показателя следующие: 1) концентрацию анестетика в альвеолярном воздухе можно измерять постоянно, используя инфракрасную спектроскопию или масс-спектрометрию конечной порции выдыхаемого воздуха, 2) эта концентрация хорошо коррелирует с концентрацией свободного анестетика в ЦНС, 3) это клинически важный и удобный объективный показатель. Помимо способности вызывать обездвиженность активность анестетика оценивают и по другим параметрам. Например, определяют МАК, при которой больной перестает выполнять словесные инструкции (МАКбодрствования; Stoelting et al., 1970) либо возникает фиксационная амнезия (МАКамнезии; Dwyer et al., 1992); эта концентрация меньше 1 МАК. Соотношение концентраций препарата, необходимых для амнезии и обездвиженности, неодинаково у различных ингаляционных анестетиков (см., например, закись азота и изофлуран в табл. 14.1); следовательно, эти эффекты могут быть обусловлены разными клеточными и молекулярными механизмами. Определить активность неингаляционных анестетиков несколько сложнее, так как не существует методов постоянного измерения их сывороточной концентрации и тем более — концентрации непосредственно в области точки приложения. Обычно активность таких анестетиков определяют по средней сывороточной концентрации свободного вещества (в стационарном состоянии), обеспечивающей нечувствительность к хирургическим манипуляциям (например, разрезу кожи) у 50% больных (Franks and Lieb, 1994).

Механизмы общей анестезии Править

Молекулярный механизм действия общих анестетиков остается одной из загадок фармакологии. На протяжении большей части XX века считалось, что все эти средства действуют одинаково (единая теория анестезии). Согласно этой теории, анестезия обусловлена изменением физико-химических свойств клеточных мембран. Эта точка зрения возникла главным образом благодаря открытию, сделанному в конце XIX века: было показано, что активность ингаляционного анестетика пропорциональна его растворимости в оливковом масле. Эту зависимость, названную теорией Мейера—Овертона, считали доказательством того, что анестетики действуют в основном на липидный бислой клеточных мембран. В последнее десятилетие было установлено, что теория Мейера-Овертона далеко не универсальна (Koblin et al., 1994). Так, было доказано, что активность изомеров неингаляционных и ингаляционных анестетиков (этомидата, стероидных анестетиков, изофлурана) различается (Tomlin et al., 1998; Lysko et al., 1994; Wittmer et al., 1996). Поскольку физико-химические свойства изомеров одинаковы, можно предположить, что способность препаратов вызывать анестезию определяется не только их жирорастворимостью. В связи с этим сегодня внимание исследователей приковано к возможным специфическим рецепторам общих анестетиков.

Раскрытию механизмов действия анестетиков препятствует отсутствие четкого определения анестезии. В настоящее время ясно, что отдельные составляющие общей анестезии обусловлены действием анестетиков на разные отделы ЦНС, а также разными клеточными и молекулярными механизмами. Более того, разные анестетики могут оказывать один и тот же эффект (вызывать одну и ту же составляющую общей анестезии) путем действия на разные молекулярные мишени. Все это заставляет усомниться в единой теории анестезии. Мы постараемся раскрыть специфические анатомические, клеточные и молекулярные мишени и механизмы действия анестетиков. В целом же механизм общей анестезии остается неясным. Особенно трудно связать известные молекулярные механизмы действия анестетиков со сложными психическими изменениями, и прежде всего — угнетением сознания (гл. 13).

Анатомические мишени. Обшие анестетики могут действовать на самые разные отделы нервной системы, в том числе на периферические чувствительные нейроны, спинной мозг, ствол мозга и кору головного мозга. Определить точную область приложения действия общего анестетика трудно, поскольку многие из них вызывают генерализованное подавление электрической активности

ЦНС. Например, поддействием изофлурана в дозе 2 МАК может полностью устраняться активность на ЭЭГ (Ne-wbergetal., 1983). Однако исследования in vitro показали, что, например, различные пути коры головного мозга обладают неодинаковой чувствительностью как к ингаляционным, так и к неингаляционным анестетикам (Macl-ver and Roth, 1988; Richards and White, 1975; Nicoll, 1972). Можно предположить, что различные составляющие общей анестезии обусловлены действием анестетиков на разные отделы ЦНС. Это подтверждают исследования Rampil (1994) и Antognini и Schwartz (1993), которые показали, что отсутствие двигательной реакции на разрез кожи (признак, используемый для определения МАК) обусловлено действием ингаляционного анестетика на спинной мозг; трудно представить себе, чтобы этот же механизм обусловливал угнетение сознания и амнезию. Неингаляционный анестетик дексмедетомидин (а2-адреностимулятор) вызывает бессознательное состояние посредством действия на голубоватое место (Mizobe et al., 1996). Механизм угнетения сознания под влиянием других неингаляционных и ингаляционных анестетиков не известен. Недавно было показано, однако, что ингаляционные анестетики снижают возбудимость нейронов таламуса (Ries and Puil, 1999). Поскольку блокада тала-мокортикальных связей вызывает бессознательное состояние, именно влияние на таламус может обусловливать угнетение сознания под действием ингаляционных анестетиков. Наконец, как ингаляционные, так и неингаляционные анестетики угнетают передачу нервных импульсов в гиппокампе (Kendig et al., 1991), что может быть причиной амнезии.

Клеточные мишени. На клеточном уровне общие анестетики оказывают два важных эффекта. Во-первых, ингаляционные анестетики могут вызывать гиперполяризацию нейронов (Nicoll and Madison, 1982). В связи с этим меняется деятельность нейронов, обладающих функцией автоматизма, а также нейронных контуров — генераторов ритма. Кроме того, гиперполяризация снижает возбудимость постсинаптических нейронов, что уменьшает вероятность возникновения потенциала действия в ответ на высвобождение медиатора из пресинаптического окончания. Во-вторых, и ингаляционные, и неингаляционные анестетики вызывают выраженные изменения синаптической передачи. Важно отметить, что в концентрациях, влияющих на синапсы, анестетики оказывают минимальное действие на возникновение или распространение потенциала действия (Larrabee and Postemak, 1952). Ингаляционные анестетики подавляют передачу в возбуждающих синапсах и оказывают облегчающий эффект в тормозных синапсах — по-видимому, действуя как на пре-, так и на постсинаптическом уровне. Имеются убедительные доказательства того, что ингаляционный анестетик изофлуран может подавлять высвобождение медиаторов (Perouansky et al., 1995; Maclver et al.,1996), действуя, возможно, на механизмы экзоцитоза синаптических пузырьков (van Swinderen et al., 1999). Кроме того, очевидно, что ингаляционные анестетики могут действовать и на постсинаптическом уровне, изменяя чувствительность к медиатору. Возможно, это объясняется взаимодействием анестетика непосредственно с рецепторами медиатора.

Физиологические механизмы действия неингаляционных анестетиков менее разнообразны. В основном эти препараты действуют на уровне синапсов, изменяя чувствительность постсинаптических нейронов к медиатору. Большинство неингаляционных анестетиков усиливают действие тормозных медиаторов, тогда как кетамин преимущественно подавляет возбуждающую глутаматергическую передачу.

Молекулярные мишени. Электрофизиологические эффекты общих анестетиков на клеточном уровне позволяют предположить, что эти препараты действуют на несколько молекулярных мишеней. Имеются убедительные доказательства действия анестетиков на рецепторы, сопряженные с ионными каналами (ионотропные рецепторы, хемочувствительные каналы). Хлорные каналы, связанные В с рецепторами тормозного медиатора ГАМК (ГАМКА-рецепторы, гл. 17), чувствительны к самым разнообразным |Я анестетикам в терапевтических концентрациях. Среди них галогензамешенные ингаляционные анестетики и многочисленные неингаляционные анестетики (пропофол, барбитураты, этомидат и стероидные анестетики) (Krasowski and Harrison, 1999). В терапевтических концентрациях общие анестетики повышают чувствительность к ГАМ К упомянутых рецепторов, тем самым усиливая тормозные влияния и подавляя активность нервной системы. По-видимому, эти препараты взаимодействуют со специфическим участком рецептора ГАМКд, поскольку точечная мутация гена, кодирующего этот рецептор, устраняет влияние общих анестетиков на связанные с данным рецептором ионные каналы (Mihic et al., 1997). Полагают, что на рецепторе ГАМКд имеются несколько специфических участков связывания для общих анестетиков разных групп, так как точечные аминокислотные замены в разных участках (и разных субъединицах) этого рецептора приводят к избирательному снижению чувствительности к разным препаратам (Belelli et al., 1997; Krasowski and Harrison, 1999). Необходимо отметить, что ни один из общих анестетиков не конкурирует с ГАМК за связывание с рецептором. Остается неясным, какие составляющие общей анестезии обусловлены связыванием общих анестетиков с рецепторами ГАМКд. Поскольку стимуляторы рецепторов ГАМКд могут вызывать угнетение сознания, полагают, что именно этот эффект общих анестетиков обусловлен взаимодействием с рецепторами ГАМКд (Cheng and Brunner, 1985).

ГАМКд-рецепторы во многом сходны с другими ионо-тропными рецепторами, в том числе с глициновыми рецепторами и с нейрональными N-холинорецепторами. В терапевтических концентрациях ингаляционные анестетики облегчают открывание хлорных каналов, связанных с глициновыми рецепторами (эти рецепторы играют важную роль в торможении на уровне спинного мозга и ствола мозга). Активируемый глицином ионный ток увеличивается под действием пропофола (Hales and Lambert, 1988), стероидных анестетиков и барбитуратов и не меняется под действием этомидата и кетамина (Masciaet al., 1996). Взаимодействием с глициновыми рецепторами, по-видимому, объясняется способность общих анестетиков вызывать обезболивание. В концентрациях ниже, чем те, которые вызывают анестезию, ингаляционные анестетики подавляют активацию некоторых подтипов нейрональных N-холинорецепторов (Violet et al., 1997; Flood et al., 1997). Этот эффект также может играть роль в обезболивающем действии ингаляционных анестетиков.

Кетамин, закись азота и ксенон — единственные общие анестетики, недействующие на ГАМК-рецепторы и на глициновые рецепторы. Показано, что эти препараты подавляют активацию других ионотропных рецепторов — глутаматных NMDA-рецепторов (гл. 12). Эти рецепторы представляют собой хемочувствительные катионные каналы с относительной избирательностью для кальция. Они участвуют в долговременной регуляции синаптического проведения (обеспечивая длительную потенциацию); кроме того, они опосредуют нейротоксическое действие глутамата. Кетамин подавляет активацию глутаматных NMDA-рецепторов, соединяясь с расположенными на этих рецепторах участками связывания фенциклидина (Lodge etal., 1982; Anis etal., 1983; Zeilhoferet al., 1992). Полагают, что глутаматные NMDA-рецепторы представляют собой основную молекулярную мишень кетамина. Недавние исследования показали, что закись азота (Mennerick et al., 1998; Jevtovic-Todorovic et al.,1998) и ксенон (Franks et al., 1998; de Sousa et al., 2000) оказывают мощное избирательное подавляющее действие на ионные токи, возникающие при активации глутаматных NMDA-рецепторов. Таким образом, угнетение сознания, вызываемое этими препаратами, также может быть связано с действием на глутаматные NMDA-рецепторы.

Некоторые свойства ингаляционных анестетиков могут быть обусловлены двумя другими механизмами. Во-первых, ингаляционные анестетики повышают проводимость некоторых типов калиевых каналов утечки (Gray et al., 1998; Patel et al., 1999). Эти каналы играют важную рольв поддержании потенциала покоя нейронов. Возможно, способность ингаляционных анестетиков вызывать гиперполяризацию нейронов обусловлена именно действием на эти каналы. Во-вторых, ингаляционные анестетики действуют на механизмы высвобождения медиаторов. Недавно было показано, что эти препараты взаимодействуют с белками, принимающими участие в экзоцитозе синаптических пузырьков (синтаксином, SNAP-25, синаптобревином) (van Swinderen et al., 1999). Этим взаимодействием может объясняться способность ингаляционных анестетиков вызывать пресинаптическое торможение нейронов гиппокампа и, как следствие, играть определенную роль в развитии амнезии.

Заключение. В настоящее время считается, что механизм действия большинства неингаляционных анестетиков обусловлен преимущественно их влиянием на ГАМКА-рецепторы, а также, вероятно, на некоторые другие рецепторы, сопряженные с ионными каналами. Галогензамещенные ингаляционные анестетики действуют на разнообразные молекулярные мишени и потому вызывают все составляющие общей анестезии. Закись азота, кетамин и ксенон представляют собой третью группу общих анестетиков: они вызывают угнетение сознания, подавляя активацию глутаматных NMDA-рецепторов.

Другие публикации:  Лицензия банка 1657

ГЛАВА 5 СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА (ОБЩИЕ АНЕСТЕТИКИ)

Вещества этой группы вызывают хирургический наркоз. Это состояние характеризуется обратимым угнетением ЦНС, которое проявляется выключением сознания, подавлением чувствительности (в первую очередь болевой) и рефлекторных реакций, снижением тонуса скелетных мышц. Такое определение, принятое в анестезиологии, включает лишь внешние признаки наркоза, который рассматривается применительно к целостному организму.

Все основные проявления действия средств для наркоза связаны с тем, что они угнетают межнейронную (синаптическую) передачу возбуждения в ЦНС. При этом нарушается передача афферентных импульсов, изменяются корковоподкорковые взаимоотношения, функция промежуточного мозга, среднего мозга, спинного мозга и т.д. Возникающая функциональная дезинтеграция ЦНС, связанная с нарушением синаптической передачи, и обусловливает развитие наркоза.

Отсутствие избирательности в действии средств для наркоза и большая вариабельность в их химическом строении первоначально дали основание полагать,

В.Г. МОРТОН (в центре) (1819-1869).

Первая демонстрация наркотического действия эфира в 1846 г . Этот год считается годом открытия наркоза.

что они оказывают однотипное угнетающее влияние на различные нейроны. Было высказано предположение, что происходит неспецифическое физико-химическое связывание их с мембранами нейронов (за исключением мембраны аксонов, на которую в наркотических концентрациях они, по-видимому, не действуют) за счет взаимодействия с липидами и(или) белками, а также, возможно, с молекулами воды, покрывающими мембраны. Это приводит к нарушению функции мембраны и, возможно, к обратимым изменениям ее ультраструктуры. Одним из проявлений взаимодействия средств для наркоза с постсинаптической нейрональной мембраной служит изменение проницаемости ионных каналов (например, для ионов калия), что нарушает процесс деполяризации и, следовательно, межнейронную передачу импульсов.

На основе изучения взаимодействия средств для наркоза с нейрональными мембранами и их компонентами (липидами, белками, водой) были предложены биофизические теории наркоза (адсорбционная теория, теория клеточной проницаемости, липидная и белковая теории, теория гидратированных микрокристаллов и др.). Однако все они не являются универсальными, так как касаются только ограниченного ряда соединений. Кроме того, указанные теории основываются обычно на модельных опытах, что не позволяет перенести полученные закономерности на условия целостного организма.

Были предложены и биохимические теории, объясняющие наркоз способностью средств для наркоза угнетать обменные процессы нейронов ЦНС. Действительно, ряд препаратов снижает потребление мозговой тканью кислорода (например, тиопентал-натрий). Однако это свойство не является общим для всех средств для наркоза. Кроме того, изменения в биохимизме нейронов могут быть истолкованы как следствие наркоза, а не его причина.

Однако в последние годы появляется все больше данных, свидетельствующих о наличии рецепторного компонента в действии средств для наркоза. Так,

НИКОЛАЙ ИВАНОВИЧ ПИРОГОВ (1810- 1881).

Выдающийся русский хирург. Уже в 1847 г . широко применял эфирный наркоз в хирургической практике, в том числе в во- енно-полевой хирургии. Автор ряда оригинальных методов наркотизирования.

в экспериментах показано, что практически все ингаляционные (летучие жидкости) и неингаляционные средства для наркоза (за исключением кетамина) в наркотических концентрациях взаимодействуют с ГАМКА-бензодиазепинбарбитуратовым рецепторным комплексом и потенцируют действие ГАМК. При этом увеличивается время активированного состояния хлорного ионофора, связанного с этим рецепторным комплексом. Закись азота на ГАМКА-рецепторы не влияет. Как уже отмечалось, установлено, что кетамин является антагонистом определенного типа глутаматных рецепторов (так называемых NMDA-ре- цепторов).

Не следует исключать возможность действия средств для наркоза на другие типы рецепторов. В качестве аргумента можно воспользоваться данными о разнонаправленном действии эфира и метоксифлурана на стимулирующие эффекты ацетилхолина (усиливаются) и L-глутамата (блокируются) в отношении нейронов обонятельной коры. Синаптические образования разных уровней ЦНС и различной морфофункциональной организации обладают неодинаковой чувствительностью к средствам для наркоза. Этим объясняется наличие определенных стадий в их действии.

Выделяют следующие стадии:

I — стадия анальгезии 1 ;

II — стадия возбуждения;

III — стадия хирургического наркоза;

1-й уровень (III1) — поверхностный наркоз, 2-й уровень (III2) — легкий наркоз, 3-й уровень (III3) — глубокий наркоз, 4-й уровень (III4) — сверхглубокий наркоз;

IV — агональная стадия.

Приведенная последовательность стадий наркоза справедлива лишь в качестве общей схемы, так как стадия возбуждения при применении ряда препаратов может практически отсутствовать, варьирует выраженность стадии анальгезии и т.д. Более подробное описание отдельных стадий наркоза дано применительно к эфиру.

Средства для наркоза относятся к различным классам химических соединений (см. структуры). Выявить общие закономерности между их химическим строением и наркотической активностью не удалось. Установлены лишь

1 Анальгезия — утрата болевой чувствительности. От греч. an — отрицание, algos — боль.

частные зависимости для отдельных рядов соединений (углеводородов, барбитуратов).

С точки зрения практического применения средства для наркоза подразделяют на следующие группы.

I. Средства для ингаляционного наркоза Жидкие летучие вещества

Фторотан Энфлуран Изофлуран Эфир для наркоза Газообразные вещества Азота закись

II. Средства для неингаляционного наркоза Пропанидид Гексенал

Пропофол Натрия оксибутират

Тиопентал-натрий Кетамин 1

К средствам для наркоза предъявляют определенные требования. Так, наркоз при их использовании должен наступать быстро и по возможности без стадии возбуждения. Необходима достаточная глубина наркоза, обеспечивающая оптимальные условия операции. Важным моментом является хорошая управляемость глубиной наркоза в процессе использования средств для наркоза. Желательно, чтобы выход из наркоза был быстрым, без последействия. Это облегчает проведение посленаркозного периода.

1 В классификации приведен условно, так как он не вызывает хирургический наркоз. Кетамин применяют для так называемой диссоциативной анестезии.

Существенной характеристикой средств для наркоза является наркотическая широта — диапазон между концентрацией, в которой препарат вызывает наркоз, и его минимальной токсической концентрацией, при которой наступает угнетение жизненно важных центров продолговатого мозга. О наркотической широте средств для ингаляционного наркоза судят по их концентрации во вдыхаемом воздухе, а средств для неингаляционного наркоза — по вводимым дозам. Естественно, что чем больше наркотическая широта, тем безопаснее препарат. Побочные эффекты должны отсутствовать или быть минимальными.

Желательно, чтобы применение средств для наркоза технически было достаточно простым. Одно из требований заключается в безопасности препаратов в пожарном отношении: они не должны гореть и взрываться. В настоящее время это требует особого внимания, так как в операционных находится большое количество разнообразной аппаратуры, малейшая неисправность которой может стать причиной воспламенения горючих средств для наркоза. При внедрении в медицинскую практику новых препаратов следует учитывать и их стоимость. Синтез препарата должен быть экономически доступным для его выпуска в промышленных масштабах.

5.1. СРЕДСТВА ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА

Для ингаляционного наркоза применяют летучие жидкости (фторотан, эфир для наркоза и др.), легко переходящие в парообразное состояние, а также газообразные вещества (азота закись, циклопропан). Обычно используют специальные наркозные аппараты, позволяющие создавать во вдыхаемом воздухе необходимую концентрацию веществ.

При вдыхании средств для ингаляционного наркоза они путем диффузии поступают из легких в кровь. Абсорбция препарата зависит от его концентрации во вдыхаемом воздухе, объема и частоты дыхания, поверхности и проницаемости альвеол, растворимости средств для наркоза в крови и скорости кровотока в малом круге кровообращения. Все это определяет скорость нарастания концентрации препарата в крови и тканях, от которой зависит быстрота развития наркоза.

Большинство средств для ингаляционного наркоза распределяются в организме более или менее равномерно. Некоторые различия связаны с неодинаковым кровоснабжением органов и тканей. Выделяются эти вещества легкими, в основном в неизмененном виде. Скорость элиминации зависит от тех же факторов, что и абсорбция. Особенно быстро выделяются газообразные средства для наркоза.

5.1.1. ЖИДКИЕ ЛЕТУЧИЕ ВЕЩЕСТВА

К этой группе относятся фторотан, энфлуран, изофлуран, эфир для наркоза и другие препараты.

Относительно широкое распространение в анестезиологии получил фторотан (галотан, флуотан). Фторотан относится к фторсодержащим алифатическим соединениям (см. структуру). Характеризуется высокой наркотической активностью (в 3-4 раза превосходит эфир). Наркоз наступает быстро (через 3-5 мин) с очень короткой стадией возбуждения. Введение в наркоз осуществляется фторотаном в концентрации 4 об.% (во вдыхаемом воздухе). Для поддержания наркоза достаточно ингаляции 0,5-2,5 об.% фторотана. Наркоз фторотаном легкоуправляем. При прекращении вдыхания препарата больной просыпается через 5-10 мин. Наркотическая широта фторотана значительная (аналогична таковой эфира).

Наркоз протекает с вполне удовлетворительным мышечным расслаблением. Фторотан усиливает миопаралитический эффект антидеполяризующих курареподобных средств, но в меньшей степени, чем эфир.

Для действия фторотана характерна брадикардия, связанная с повышением тонуса блуждающих нервов (предупреждается введением атропина). Артериальное давление фторотан снижает (табл. 5.1). Происходит это в результате угнетения сосудодвигательного центра и симпатических ганглиев (фторотан заметно усиливает действие ганглиоблокирующих веществ), а также прямого миотропного влияния на сосуды. При применении фторотана возможны сердечные аритмии. Они обусловлены прямым влиянием фторотана на миокард, в том числе сенсибилизацией адренорецепторов к адреналину. В связи с этим на фоне фторотанового наркоза введение адреналина, норадреналина и эфедрина противопоказано. Если возникает необходимость в прессорных веществах, то следует применять α-адреномиметики (мезатон). Фторотан угнетает секреторную активность слюнных, бронхиальных, желудочных желез. Функцию печени фторотан, по имеющимся данным, нарушает не чаще, чем другие средства для наркоза. Раздражающих свойств не имеет. Ацидоза не вызывает. Тошнота и рвота в посленаркозном периоде отмечаются редко.

В организме значительная часть фторотана (примерно 20%) подвергается биотрансформации.

Фторотан в отличие от эфира в пожарном отношении безопасен.

К фторсодержащим алифатическим соединениям относятся также энфлуран, изофлуран, десфлуран. Они несколько отличаются от фторотана по фармакокинетике и побочным эффектам. Их сравнительная характеристика по ряду параметров представлена в табл. 5.1.

Из новых фторсодержащих соединений к наиболее совершенным препаратам относится севофлуран. Он вызывает быстрое развитие наркоза, характеризуется легкой управляемостью эффекта и соответственно быстрым выходом из наркоза, не раздражает слизистые оболочки верхних дыхательных путей, отрицательное влияние на функцию внутренних органов незначительно. На сердечно-сосудистую систему, включая мозговое кровообращение, и дыхание влияет в небольшой степени. Химически препарат стабилен, обладает приятным запахом, в пожарном отношении безопасен (не горит). Используется в клинической и амбулаторной практике.

Эфир для наркоза по химическому строению представляет собой диэтиловый эфир (см. структуру). Он обладает выраженной наркотической активностью, достаточной наркотической широтой, относительно низкой токсичностью.

Таблица 5.1. Сравнительная характеристика средств для ингаляционного наркоза

1 В скобках в объемных процентах (об.%) дано значение минимальной альвеолярной концентрации (МАК) препаратов, в которой они у 50% пациентов устраняют двигательную реакцию на боль (например, на разрез кожи). Чем меньше величина МАК, тем выше активность препарата.

2 В скобках дано значение коэффициента распределения препарата в крови/газе (воздухе). Чем меньше значение коэффициента (и соответственно растворимости препарата в крови), тем выше скорость индукции и выхода из наркоза.

Плюс — наличие эффекта; минус — его отсутствие.

Эфирный наркоз довольно легкоуправляем, но не настолько хорошо, как наркоз, вызываемый газообразными средствами для наркоза или фторотаном и аналогами.

Концентрация эфира во вдыхаемом воздухе в зависимости от способа наркотизирования и чувствительности больного обычно варьирует от 2-4 до 10-12 об.%.

При использовании эфира отчетливо выражены стадии наркоза. Стадия анальгезии характеризуется подавлением болевой чувствительности. Связано это, повидимому, с угнетением межнейронной передачи возбуждения в афферентных путях и понижением функциональной активности нейронов коры головного мозга. Сознание при этом сохранено, но ориентация нарушена. Типична амнезия 1 .

Для эфирного наркоза характерна длительная стадия возбуждения (до 10-20 мин). Это существенно затрудняет введение в наркоз. Стадия возбуждения объясняется повышением активности подкорковых структур (в основном среднего мозга). Это связано с угнетением коры головного мозга и выключением субординационных механизмов, контролирующих состояние нижележащих центров. Сознание утрачено. Наблюдается двигательное и речевое возбуждение. Зрачки расширены. Дыхание, как правило, учащается. Отмечается тахикардия. Артериальное давление колеблется. Спинномозговые рефлексы повышаются. В связи с раздражающим действием эфира могут возникать кашель, гиперсекреция брон- хиальных и слюнных желез, а при попадании эфира со слюной в желудок — рвота. Возможно также рефлекторное (с верхних дыхательных путей) урежение дыхания и ритма сердечных сокращений вплоть до апноэ и остановки сердца. Эти эффекты предупреждаются введением атропина.

В стадии хирургического наркоза происходит дальнейшее угнетение межнейронной передачи как в головном мозге, так и на уровне спинного мозга. Сознание выключено. Болевая чувствительность отсутствует. Рефлекторная активность подавлена. Вегетативные рефлексы при этом угнетены не полностью. Зрачки сужены. В стадии пульс урежается (по сравнению со II стадией), артериальное давление стабилизируется, дыхание становится регулярным. При углублении наркоза частота пульса меняется, возможны сердечные аритмии, артериальное давление может снижаться. Дыхание постепенно угнетается. Отмечается хорошая релаксация скелетных мышц, облегчающая проведение операции. Миорелаксация связана не только с влиянием эфира на центральные механизмы регуляции мышечного тонуса, но и с некоторым его угнетающим действием на нервно-мышечные синапсы. Следует также учитывать, что эфир усиливает и пролонгирует блокирующий эффект на нервно-мышечную передачу антидеполяризующих курареподобных средств (см. главу 3; 3.4.2).

При применении эфира активируются центральные звенья симпатико-адреналовой системы, что приводит к выделению из надпочечников адреналина. Функции миокарда и печени, как правило, не страдают. Редко возникает быстро проходящая желтуха. Функция почек угнетается. Возможна альбуминурия. В случае глубокого наркоза развивается ацидоз (в крови накапливаются кетоновые тела).

Пробуждение после наркоза эфиром, который выделяется легкими в неизмененном виде, происходит постепенно (примерно в течение 30 мин). Однако для полного восстановления функций головного мозга требуется несколько часов. Длительно сохраняется анальгезия. В посленаркозном периоде нередко возникает рвота. Раздражающее действие эфира на слизистые оболочки дыхательных путей может быть причиной развития в послеоперационном периоде бронхопневмонии.

Другие публикации:  Заявление к застройщику об устранении недостатков в квартире

1 Потеря памяти. От греч. а — отрицание, mnesis — память.

При передозировке препарата наступает агональная стадия, связанная с резким угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга. Объем и частота дыхания прогрессирующе снижаются, и развивается асфиксия. Возникает сердечная недостаточность, артериальное давление падает. Зрачки в агональной стадии резко расширены. Если не предпринять соответствующие меры, больной погибает от паралича дыхательного центра и последующей остановки сердца.

В определении стадий наркоза существенную роль играет ЭЭГ. При использовании эфира в I и II стадиях наркоза наблюдается десинхронизация биопотенциалов. Регистрируются частые низкоамплитудные колебания. В стадии хирургического наркоза наступает синхронизация ЭЭГ: появляются высокоамплитудные колебания, частота которых снижается по мере углубления наркоза. В агональной стадии амплитуда волн резко падает вплоть до полного исчезновения биоэлектрической активности.

Аналогичные изменения ЭЭГ характерны для большинства средств для наркоза. Однако следует учитывать, что каждому препарату присущи свои особенности в динамике ЭЭГ на разных стадиях наркоза.

5.1.2. ГАЗООБРАЗНЫЕ ВЕЩЕСТВА

К этой группе относятся азота закись, циклопропан, этилен. Наибольшее распространение в медицинской практике получил первый препарат.

Азота закись (N2O) побочных эффектов в течение операции в используемых концентрациях не вызывает. Не обладает раздражающими свойствами. Отрицательного влияния на паренхиматозные органы не оказывает. Основной недостаток азота закиси — низкая наркотическая активность. N2O вызывает наркоз лишь в концентрации 94-95% во вдыхаемом воздухе. Использовать такие концентрации невозможно, так как при этом наступает резкая гипоксия. В связи с этим в анестезиологии обычно применяют смесь 80% азота закиси и 20% кислорода. При этом выражена анальгезия, но не развивается необходимая глубина наркоза и отсутствует достаточная релаксация скелетной мускулатуры. В лучшем случае эффект достигает начального уровня стадии хирургического наркоза. Исходя из этого, N2O обычно сочетают с другими, более активными препаратами (например, с фторотаном). Для получения необходимой релаксации скелетных мышц азота закись нередко комбинируют с курареподобными веществами. Прекращение ингаляции N2O приводит к быстрому пробуждению без явлений последействия. Выделяется препарат легкими в неизмененном виде. В послеоперационном периоде нередко возникают тошнота и рвота.

Применяют азота закись не только для ингаляционного наркоза при хирургических вмешательствах, но и при инфаркте миокарда и других состояниях, сопровождающихся сильными болями. В этом случае препарат используют в течение многих часов. Однако при этом необходимо учитывать, что длительная ингаляция азота закиси может вызывать лейкопению, мегалобластическую анемию, нейропатию. Связано это с окислением кобальта в молекуле витамина В12, что приводит к нарушению активности метионинсинтетазы, участвующей в синтезе ДНК. Поэтому не следует использовать азота закись для анальгезии слишком длительное время 1 . Кроме того, возможность таких побочных эффектов

1 По одним источникам, максимальное время безопасного применения N2O ограничивается 6 ч (Международное общество по изучению боли), а по другим — 48 ч (Американская медицинская ассоциация).

следует учитывать и применительно к медицинскому персоналу, работающему в операционных, где часто применяют N2O.

Азота закись сама не воспламеняется, но горение поддерживает.

5.2. СРЕДСТВА ДЛЯ НЕИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА

Средства для неингаляционного наркоза обычно применяют парентерально, реже — энтерально. Из парентеральных путей их введения наибольшее распространение получил внутривенный. Существующие препараты для внутривенного наркоза по продолжительности действия могут быть представлены следующими группами:

1) кратковременного действия (продолжительность наркоза при внутривенном введении до 15 мин) — пропанидид, пропофол, кетамин;

2) средней продолжительности действия (продолжительность наркоза 20- 30 мин) — тиопентал-натрий, гексенал;

3) длительного действия (продолжительность наркоза 60 мин и более) — натрия оксибутират.

Пропанидид представляет собой маслянистую жидкость, все остальные препараты являются порошкообразными веществами. Применяют средства для неингаляционного наркоза в растворах.

Пропанидид (эпонтол, сомбревин) отличается очень быстрым наступлением наркоза (через 30-40 с) без стадии возбуждения. Стадия хирургического наркоза продолжается примерно 3 мин, еще через 2-3 мин восстанавливается сознание. Нередко пропанидид обозначают как средство для неингаляционного наркоза «ультракороткого» действия. Кратковременность действия пропанидида объясняется его быстрым гидролизом холинэстеразой плазмы крови. Посленаркозного угнетения ЦНС не отмечается. Перед наступлением наркоза может быть гипервентиляция с коротким апноэ, однако в стадии хирургического наркоза дыхание нормализуется. Возможны небольшая тахикардия, некоторая гипотензия. В начале действия препарата у ряда больных отмечаются мышечные подергивания. Пропанидид оказывает умеренное раздражающее действие, что обычно проявляется гиперемией и болевыми ощущениями по ходу вены. Возможно образование тромбов. Не исключены аллергические реакции. Используют пропанидид для вводного наркоза и проведения кратковременных операций. Особенно удобен он для амбулаторной практики, так как через 20-30 мин полностью восстанавливаются психомоторные функции.

Для внутривенного наркоза нередко используется пропофол (рекофол). По химическому строению это 2,6-диизопропилфенол. В воде нерастворим, поэтому вводят его в виде эмульсии. Препарат обеспечивает быструю индукцию в наркоз (30-40 с) с минимальной стадией возбуждения; возможно кратковременное апноэ. Выход из наркоза очень быстрый. Даже при длительной инфузии пропофола эта стадия не превышает 10-15 мин. Продолжительность эффекта при однократной инъекции в зависимости от дозы составляет от 3 до 10 мин («ультракороткое» действие). В дозе в 2-5 раз меньше наркотической иногда используется в качестве седативного средства при искусственной вентиляции легких, интенсивной терапии и тому подобных состояниях. Вводится препарат внутривенно путем инъекций или инфузии. Не кумулирует. Обладает противорвотной активностью.

В плазме крови пропофол в значительной степени связывается с белками (до 98%). Метаболизируется в печени и вне ее. Метаболиты выделяются почками.

Из побочных эффектов отмечаются брадикардия, умеренная гипотензия, угнетение дыхания, снижение мозгового кровообращения, иногда возникают судороги, возможны также аллергические реакции и раздражающее действие в месте введения.

Более продолжительный наркоз обеспечивают производные барбитуровой кислоты тиопентал-натрий, гексенал.

Тиопентал-натрий (пентотал-натрий) при внутривенном введении вызывает наркоз примерно через 1 мин без стадии возбуждения. Продолжительность наркоза 20-30 мин. Кратковременность эффекта связана с перераспределением препарата в организме, в частности с накоплением его в больших количествах в жировой ткани. Инактивация тиопентал-натрия происходит постепенно в печени.

При введении препарата могут наблюдаться судорожные подергивания мышц. У некоторых больных возникает ларингоспазм. Тиопентал-натрий следует вводить очень медленно, так как при быстром нарастании концентрации проявляется его угнетающее действие на дыхательный и сосудодвигательный центры, а также на сердце. Быстрое введение препарата может привести к апноэ и коллапсу. Тиопентал-натрию свойственно и некоторое местное раздражающее действие. Применяют его для вводного наркоза или при кратковременных оперативных вмешательствах.

Фармакодинамика и фармакокинетика производного барбитуровой кислоты гексенала (гексобарбитал-натрий, эвипан-натрий) аналогичны таковым тиопентал-натрия. Однако следует учитывать, что гексенал обладает более выраженным угнетающим влиянием на сердце. Кроме того, он чаще, чем тиопентал-натрий, провоцирует судороги. Показания к применению такие же, как для тиопентал-натрия.

Длительное действие оказывает натрия оксибутират. Является синтетическим аналогом естественного метаболита, обнаруженного в ЦНС. Хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Оказывает седативное, снотворное, наркотическое и антигипоксическое действие. Анальгетический эффект выражен в небольшой степени. При сочетании с другими средствами для наркоза и анальгетиками натрия оксибутират повышает их активность, не влияя на токсичность. Вызывает выраженную релаксацию скелетных мышц. Повышает устойчивость тканей мозга и сердца к гипоксии. Наркотическая активность натрия оксибутирата невелика, поэтому его вводят в больших дозах. Стадия возбуждения обычно не возникает. При быстрой инфузии, однако, возможны возбуждение и судорожные сокращения мышц. Стадия хирургического наркоза наступает через 30-40 мин после внутривенной инъекции (вводят препарат медленно). Длительность наркоза 1,5-3 ч.

Натрия оксибутират вводят также внутрь. Он хорошо всасывается из тонкой кишки и через 40-60 мин вызывает наркоз, который продолжается 1,5-2,5 ч.

Токсичность натрия оксибутирата низкая. Отрицательного влияния на кровообращение и дыхание в наркотических дозах не оказывает. Возможна рвота. Иногда развивается гипокалиемия. При передозировке наблюдается угнетение центра дыхания.

Применяют препарат главным образом для вводного и базисного наркоза, для обезболивания родов, при гипоксическом отеке мозга, в качестве противошокового средства, с целью получения успокаивающего и снотворного эффектов.

Особое место занимает кетамин (кеталар, калипсол) — порошкообразное вещество, применяемое в виде растворов для внутривенного и внутримышечного введения. Кетамин вызывает лишь общее обезболивание и легкий снотворный эффект с частичной утратой сознания (состояние типа нейролептанальгезии). Хирургический наркоз под влиянием кетамина не развивается. Подобное действие

кетамина иногда обозначают термином «диссоциативная анестезия». Имеется в виду, что такие вещества, как кетамин, угнетают одни образования ЦНС и не влияют на другие, т.е. имеется определенная диссоциация в их действии. При внутривенном введении эффект наступает через 30-60 с и продолжается 5-10 мин, а при внутримышечном — через 2-6 мин и продолжается 15-30 мин. Инактивируется кетамин в печени.

Скелетные мышцы на фоне действия кетамина не расслабляются; могут наблюдаться непроизвольные движения конечностей. Глоточный, гортанный, кашлевой рефлексы сохранены. Артериальное давление повышается, частота пульса увеличивается. Может наблюдаться гиперсаливация. Незначительно повышается внутриглазное давление.

В послеоперационном периоде нередки (особенно у взрослых) яркие, но часто неприятные сновидения, психомоторные реакции, галлюцинации.

Применяют кетамин для введения в наркоз, а также при проведении кратковременных болезненных манипуляций (например, при обработке ожоговой поверхности и т.п.).

5.3. КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ СРЕДСТВ ДЛЯ НАРКОЗА

В современной анестезиологии крайне редко ограничиваются введением одного средства для наркоза. Обычно сочетают 2-3 препарата. Комбинируют средства для ингаляционного наркоза с ингаляционно или неингаляционно вводимыми препаратами.

Целесообразность таких комбинаций заключается в том, что устраняется стадия возбуждения и осуществляется быстрое введение в наркоз. Так, наркоз часто начинают с внутривенного введения тиопентал-натрия, обеспечивающего быстрое развитие наркоза без стадии возбуждения. Особенно показано сочетание со средствами для неингаляционного наркоза препаратов с выраженной стадией возбуждения (например, эфира).

Преимущество комбинированного наркоза заключается также в том, что концентрации (дозы) компонентов смеси ниже, чем при использовании для наркоза одного средства, поэтому удается уменьшить их токсичность и снизить частоту побочных эффектов.

Одной из часто используемых в настоящее время комбинаций средств для наркоза является следующая: барбитурат или другой быстродействующий препарат для неингаляционного наркоза + фторотан (или энфлуран, изофлуран) + азота закись.

Независимо от характера сочетаний важно, чтобы основные этапы операции проводились на фоне действия хорошо управляемых препаратов (газообразные средства для наркоза, фторотан, энфлуран, изофлуран, десфлуран).

5.4. КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ СРЕДСТВ ДЛЯ НАРКОЗА С ПРЕПАРАТАМИ ДРУГИХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ГРУПП

Сочетание средств для наркоза с разнообразными по действию препаратами направлено на усиление наркотического действия либо на устранение побочных эффектов или недостатков применяемых препаратов. Для подготовки больного к операции (премедикация) используют успокаивающие средства (например, анксиолитики, антипсихотические препараты) и обезболивающие вещества (опиоиды). Широкое распространение получили также атропин и атропиноподобные

средства, предупреждающие рефлексы на сердце и дыхание и уменьшающие секрецию бронхиальных и слюнных желез.

Для индукции в наркоз (иногда для премедикации и поддержания наркоза) используют также производное бензодиазепина мидазолам (дормикум). Это один из возможных компонентов для проведения комбинированного наркоза. Он хорошо растворим в воде и вводится внутривенно или внутримышечно. Является высокоактивным агонистом бензодиазепиновых рецепторов. Мидазоламу присущи все виды действия, типичные для бензодиазепиновых анксиолитиков (см. главу 11.4.). Однако в данном случае наиболее важны седативный и снотворный эффекты. Следует также учитывать способность мидазолама вызывать амнезию. Болеутоляющего действия он не оказывает. Хирургического наркоза не вызывает. Индукция (снотворный эффект) развивается в течение 2 мин. Препарат действует кратковременно. При внутривенном введении может вызывать апноэ продолжительностью до 2 мин. На сердечно-сосудистую систему практически не влияет. Если возникает амнезия, она обычно сохраняется до 6 ч.

Значительная часть препарата (более 95%) связывается с белками плазмы крови. Метаболизируется мидазолам в печени. Выводится, как и его метаболиты, почками.

Антагонистом мидазолама является флумазенил (см. главу 11.4).

Средства для наркоза часто применяют с курареподобными препаратами (тубокурарина хлорид, дитилин и др.), обеспечивающими во время операции требуемую релаксацию скелетных мышц. Если необходима управляемая гипотензия на фоне наркоза, внутривенно вводят ганглиоблокаторы кратковременного действия (например, гигроний). Нередко средства для наркоза сочетают с препаратами для нейролептанальгезии. Последняя достигается сочетанием активного опиоидного анальгетика с антипсихотическим средством (нейролептиком), например фентанил + дроперидол. Это приводит к развитию общего обезболивания, подавлению вегетативных реакций, психической заторможенности, а в больших дозах — и к утрате сознания (см. главу 8).

Еще статьи:

  • Договор подряда с музыкантами Образцы договоров (город, населенный пункт) (дата) 200__ г. (Полное наименование организации), именуемый в дальнейшем «Заказчик», в лице (должность, ф.и.о. руководителя), действующего на основании устава, с одной […]
  • Приказ росхлебинспекции 29 от 08042002 ПРИКАЗ Росгосхлебинспекции от 08.04.2002 N 29 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА УЧЕТА ЗЕРНА И ПРОДУКТОВ ЕГО ПЕРЕРАБОТКИ" Зарегистрировано в Минюсте РФ 31 мая 2002 г. N 3490 Во исполнение ст. 8 Федерального закона от 5 декабря […]
  • Пособие на 3 ребенка в россии 2019 Пособие на третьего ребенка с 2019 года (список регионов) Кому положена? Средний доход в семье ниже прожиточного минимума в регионе на каждого члена семьи. Куда обращаться? В РУСЗН(СОБЕС). Долго ли платят? Выплаты […]
  • Экспертиза помещения котельной Строительная экспертиза помещения котельной 1. Характеристика объекта. Котельная представляет собой отопительную котельную типа КГ-4 с закрытой схемой теплоснабжения на три котла ДКВР-4-13, основное топливо – газ . […]
  • Заявка на возврат 0531803 Приложение N 3. Заявка на возврат Информация об изменениях: Приказом Федерального казначейства от 6 сентября 2013 г. N 16н приложение изложено в новой редакции. О порядке применения новой редакции формы см. пункт 31 […]
  • Дидактическое пособие по развитию речи Дидактическое пособие для развития речи у детей 3 - 4 лет своими руками Автор: Семенова Наталья Анатольевна, воспитатель МКДОУ детский сад «Улыбка", г.Чулым. Описание: предлагаемая методика использования дидактического […]
Общие анестетики требования