Жалоба застрахованного по ОМС дошла до суда

27 августа в Измайловском районном суде города Москвы начнется беспрецедентное слушание, инициированное Московским Городским Фондом Обязательного Медицинского Страхования (МГФОМС), по иску к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница №15 им. О.М. Филатова» и Государственному бюджетному учреждению здравоохранения города Москвы «Городская поликлиника №175». Фонд будет защищать интересы застрахованного по ОМС, которому не была оказана медицинская помощь в необходимом объеме и качестве, и добиваться, чтобы пострадавшему была выплачена моральная компенсация. Такой суд на территории Москвы пройдет впервые.

Напомним, что в 2014 году Городская клиническая больница №15 и Городская поликлиника №175 в течение семи месяцев перенаправляли друг другу пациента с незаживающей раной, но так и не добились его выздоровления. В феврале 2015 года пациент обратился с жалобой в МГФОМС и его положили в больницу № 67, где он сразу пошел на поправку.

Тем временем, стоимость медицинских услуг, оказанных Городской клинической больницей №15 составила 132 тыс. рублей, а Городской поликлиникой №175 – 30 тыс. рублей. Если в ходе судебного разбирательства выяснится, что в лечении были допущены нарушения, суд удовлетворит иск на возмещение морального ущерба, который юристы МГФОМС оценивают в 300 тыс. рублей.

Комментируя предстоящее слушание, Директор МГФОМС Владимир Зеленский напомнил владельцам полиса ОМС, что «если возникли проблемы с получением медицинской помощи, ее качеством, надо обращаться в свою страховую компанию. Надо взять за правило иметь телефон «горячей линии» страховой организации в мобильном телефоне наравне с телефонами экстренных служб. Если там не помогли, нужно обращаться в Фонд».

Жалоба на врача: составление, образец, порядок подачи

К сожалению, жалобы на неправомерные действия (а иногда и бездействие) медицинских работников сегодня не редкость. От равнодушия, грубости, и непрофессионализма врачей не застрахован никто. Поэтому крайне важно знать, как защитить свои права и добиться справедливости. В этой статье мы расскажем о том, как правильно составить и куда подать жалобу на медработников.

В каких случаях можно подать жалобу на врача?

Как показывает практика, чаще всего с жалобами на действия на медицинских работников обращаются в следующих случаях:

  • Некачественное оказание медицинских услуг;
  • Ненадлежащее оказание медицинской помощи;
  • Несоблюдение сроков оказания медицинских услуг;
  • Ненадлежащее информирование.

Как правильно составить жалобу на врача?

Жалоба составляется в произвольной форме. При написании рекомендуем не забывать об основных правилах составления официальных документов: ваше заявление должно быть написано разборчивым почерком (лучше — напечатано) на листах формата А4. Не допускается использование ненормативной лексики и угроз, также обратите внимание, что анонимные жалобы, как правило, не рассматриваются.

Для того, чтобы ваша претензия была принята к рассмотрению, необходимо, чтобы в ней присутствовали все необходимые атрибуты:

  • Наименование и адрес медицинской организации, на которую вы подаете жалобу;
  • Ваши данные (фамилия, имя, отчество, адрес, контактный номер телефона);
  • Обстоятельства дела (дата и причина вашего обращения в медицинкую организацию, ФИО врача, к которому вы обратились, противоправные действия совершенные врачом, иные обстоятельства указывающие на нарушение ваших прав и законных интересов ) ;
  • Ваши требования к медицинской организации;
  • Дата и подпись;
  • С писок приложенных к претензии документов.

Куда обратиться с жалобой на врача?

В том случае, если вы столкнулись с некорректным поведением сотрудников районной поликлиники или «скорой помощи», обратиться с претензией вы можете, позвонив на «горячую линию» регионального департамента здравоохранения

При наличии полиса ОМС (а мы помним, что он должен быть у каждого гражданина РФ), вы можете написать жалобу на медицинскую организацию в вашу страховую компанию. На основании вашей жалобы должна быть проведена проверка. Если же в принятии жалобы и проведении проверки вам отказывает, вы вправе обратиться в территориальный фонд ОМС с жалобой на бездействие сотрудников страховой компании.

Также вы можете обратиться с претензией в Минздрав. Преимущество этого варианта состоит в том, что вы можете подать жалобу одним из удобных вам способов: лично, по почте, по телефону «горячей линии», либо оставив обращение на официальном сайте.

Если ситуация серьезная (действия медицинских работников привели к ухудшению здоровья или смерти пациента), то с жалобой стоит незамедлительно обратиться в Росздравнадзор. Подать претензию вы можете по электронной почте, заказным письмом, либо воспользоваться формой отправки на сайте Росздравнадзора. На основании вашего обращения должна быть проведена серьезная проверка.

В какой срок должна быть рассмотрена жалоба на врача?

В соответствии со ст. 31 Закона о Защите Прав Потребителей, ваша претензия должна быть рассмотрена в течение 10 дней.

Куда жаловаться на врача?

Ежедневно граждане, обращающиеся в больницы и поликлиники по полису ОМС сталкиваются с ситуациями, которые нарушают их права на получение бесплатной, качественной и своевременной медицинской помощи. Каждый из нас может вспомнить, как не смог записаться на прием к врачу, как ему не смогли оказать квалифицированную медицинскую помощь, или как предлагали оплатить медицинскую услугу (УЗИ, МРТ), чтобы получить ее «прямо сейчас».


Многих из этих ситуаций удалось бы избежать, если бы граждане знали и сразу обращались в контролирующие и надзорные органы:

Администрация медицинской организации. Письменная жалоба может быть подана заведующему отделением, либо непосредственно руководителю (главврачу). Руководящее лицо обязуется рассмотреть поступившее заявление, принять по нему решение и предоставить соответствующие объяснения в письменном виде.

В страховую медицинскую организацию. С 1 июля 2016 года Федеральным фондом ОМС запущен проект по страховых представителям, которые стоят на страже защиты прав застрахованных. Можно обратиться на круглосуточную горячую линию или официальный сайт страховой медицинской организации, на электронную почту или лично, обратившись в пункт выдачи полисов. Сегодня, чтобы обеспечить полноценное сопровождение застрахованного лица, страховая компания должна иметь в своем штате врачей-экспертов, юристов, специалистов Колл-центра.

Территориальной фонд обязательного медицинского страхования. С 1 июня 2016 г. в ТФОМС работают Контакт-центры по приёму обращений от застрахованных. Операторы первого уровня внимательно выслушают, проконсультируют и зафиксируют обращение. При необходимости передадут обращение оператору 2 уровня, для более подробного анализа, выяснения всех обстоятельств и устранения причин жалобы. Обращаться можно также лично (при этом выдается уведомление о принятии заявления), либо посредством почтового отправления, электронной почты или обращения на официальном сайте. В период, не позднее 30 дней, заявителю обязаны предоставить официальный ответ.

Судебные инстанции. Как правило, в суд обращаются по вопросам возмещения необоснованно затраченных средств на медицинское обслуживание. При подаче иска желательно представить соответствующие доказательства – справки, выписки, счета, видео или фото, свидетельские показания.

По полису ОМС нам положено гораздо больше услуг, чем мы привыкли думать. Просто нужно знать и добиваться своих прав в системе обязательного медицинского страхования!

Полис ОМС: с правом на защиту

Что гарантирует нам обязательное медицинское страхование и куда обращаться, если эти гарантии не соблюдаются.

14:55, 13.09.2016 // Росбалт, Москва

Не многие знают, но страховые компании, работающие в рамках ОМС — не просто прослойка между государственными деньгами и медицинскими учреждениями. Это еще и защитники наших интересов.

Давно ли вы брали в руки свой полис обязательного медицинского страхования? Так вот, на каждом есть номер телефона, по которому можно обратиться за помощью. Правда, пользуются такой возможностью далеко не все. Как сообщили «Росбалту» в пресс-службе ЗАО «МАКС-М», на 18,8 млн застрахованных приходится 2,5 млн обращений в год (13%). В ООО «РГС-Медицина» и того меньше: в среднем более 3 тыс. жалоб на 21,8 млн (0,01%), сообщили в пресс-службе «Росгосстраха». Из них около 1 750 (57%) признаются экспертами обоснованными.

Другие публикации:  Продажа квартиры налоговый вычет пенсионер

«В структуре жалоб ведущее место занимают жалобы на взимание денежных средств за медицинскую помощь в системе ОМС (около 30% всех обоснованных жалоб). На втором месте — ненадлежащее качество медицинской помощи (27%). Далее — выбор медицинской организации в системе ОМС (17,5%) и организация работы медицинской организации (10,5%)», — отметили в пресс-службе компании «Росгосстрах».

В компании создана служба по защите прав застрахованных граждан. По обращениям специалисты проводят целевые экспертизы. «При необходимости принимаются меры экономического воздействия, предусмотренные условиями договоров на предоставление и оплату медицинской помощи по ОМС. По случаям неправомерного взимания денежных средств проводится работа по возврату указанных в подтверждающих документах, предоставленных заявителями, сумм. По 99% случаев взимания денежных средств компании удается в досудебном порядке добиться из возмещения», — отметили в компании.

Как рассказал председатель комитета Международного союза медицинских страховщиков (МСМС) по взаимодействию с органами государственной власти и СМИ Сергей Плехов, если человек обращается в Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) или Минздрав, чиновники все равно пересылают жалобы для рассмотрения в страховую компанию. Поэтому, чтобы сэкономить свое время, целесообразно обращаться напрямую. По закону на ответ у страховщиков есть 30 дней.

По словам Плехова, в 50% случаев жалобы оказываются необоснованными. Пишут их, как правило, не разбираясь в законах, не понимая всех тонкостей медицинской науки. Но половину жалоб страховщики подтверждают.

«Назначили вам обследование, но то ли в очередь поставили, которая никогда не кончается, то ли вы записаться не можете — все это нарушения, связанные с доступностью медицинской помощи. В таких случаях мы дозваниваемся в медицинскую организацию, в оперативном режиме стараемся устранить конфликт. Часто виной всему человеческий фактор: кто-то что-то не понял, забыл, потерял. Но как только вопрос выходит на уровень главврача, он быстро снимается», — отметил Плехов.

Если претензия поступила постфактум, медицинская организация штрафуется. При этом пациент тоже может рассчитывать на компенсацию. «Можно предъявить претензии по возмещению полученного ущерба (морального или физического) или денег, которые он заплатил за то, что положено ему по закону. В этом случае страховая бесплатно консультирует, помогает все грамотно оформить. Механизмы взаимодействия с системой здравоохранения отработаны. В 95-98% случаев ущерб компенсируют в досудебном порядке», — подтвердил представитель МСМС информацию «Росгосстраха».

Причем право на медицинскую помощь не зависит от прописки, подчеркнул он.

«Если, находясь в другом регионе, вы сломали ногу, случился панкреатит, поднялась температура, можно обратиться в ближайшую медицинскую организацию. Если в помощи отказывают, — звоните в свою страховую компанию. Контакт-центры практически всех компаний работают круглосуточно. Сотрудники выйдут на связь с представителями региона и помогут решить проблему», — заявил Плехов. Параллельно можно обратиться в территориальный фонд ОМС, советует он. Возможно, на месте удастся разобраться быстрее.

Для того, чтобы упростить работу медицинской бухгалтерии, лучше сменить полис ОМС старого образца на новый, который с 2011 года выдается всеми страховыми компаниями. Такой полис действует на всей территории РФ. Все они внесены в федеральную базу, доступную территориальным фондам ОМС. «Это нужно для взаиморасчетов между поликлиникой и страховым фондом», — пояснил представитель МСМС. Но даже если полис старый, отказать в помощи врачи не имеют права. Если, конечно, речь идет об экстренной ситуации, а не о плановой госпитализации.

По словам Плехова, в ряде случаев можно даже вызвать врача на дом, находясь не в своем регионе. Особенно актуально это для Москвы и области, жители которых давно перемешались: москвичи отдыхают все лето на подмосковных дачах, жители Московской области проводят будни на работе в столице.

«Если человек прописан, скажем, в Воскресенске, но полис получил московский и обслуживается в московской поликлинике, он все равно может вызвать врача на дом — в Воскресенск. Конечно, из столичной поликлиники к нему никто не приедет, однако он может позвонить в близлежащую поликлинику, которая обслуживает район, и пригласить врача оттуда, указав, что полис московский. Поликлиника должна прислать врача. После этого в порядке взаиморасчетов между субъектами РФ она выставит счет за оказание медпомощи этому застрахованному в территориальный фонд ОМС, а потом фонды регионов рассчитаются между собой», — пояснил собеседник «Росбалта». Такая же схема действует и в обратном направлении. Если в помощи отказывают, смело можно звонить в страховую.

Сейчас, по словам Плехова, в России вводится институт страховых представителей. По сути речь идет о том, чтобы усилить связку пациент-страховая компания.

«Часто слышу, как люди, разговаривая между собой, жалуются на те или иные трудности в получении медпомощи. Подходишь, спрашиваешь: обращались ли они в страховую? Оказывается, многие даже не знают, в какой компании они застрахованы. То есть, по сути у нас создан институт, который может защитить их права, но люди им не пользуются», — отметил собеседник «Росбалта».

Также он подчеркнул: если страховщики работают спустя рукава, компанию можно сменить — раз в год, до 31 ноября. Для этого с паспортом, полисом ОМС и СНИЛС нужно прийти в другую страховую и написать заявление о замене. Все формальности решаются в один приход. Процедура занимает 10-15 минут.

«К смене страховщика нужно подойти тщательно: посмотреть рейтинг на сайте ФФОМС, почитать отзывы, зайти на сайт приглянувшейся конторы, в конце концов, позвонить им и проверить, берут ли на том конце трубку, а если берут, то как разговаривают», — советует Плехов.

Параллельно с работой по жалобам страховые проводят свои проверки — плановые. Так, за 2015 год в «МАКС-М» провели 1,97 млн медико-экономических экспертиз. Как сообщили в пресс-службе компании, в результате признано дефектными 568 тыс. случаев оказания медицинской помощи — 28,8% от проверенных. Кроме того, в прошлом году компания провела 938 тыс. плановых экспертиз качества медицинской помощи, из которых дефектными признаны 237,5 тыс. случаев оказания медицинской помощи — 25,32% от проверенных.

«Что делают страховые, выявляя нарушения? Штрафуют! Но пациентам, в отношении которых и были допущены те самые нарушения, не говорят ни слова», — обратил внимание президент «Лиги защитников пациентов» Александр Саверский.

Между тем, знай пациенты о допущенных ошибках, они могли бы обратиться в суд и потребовать компенсацию.

«Не стоит забывать, что страховщики являются частью договорной системы, в которую входят и территориальные фонды ОМС, и лечебные учреждения, — отметил собеседник „Росбалта“. — Больницы легко могут обанкротиться, если страховые компании все те претензии, которые они предъявляют, будут озвучивать публично. Но обанкротить систему здравоохранения — да кто им даст?»

По словам Саверского, страховые компании и до разговоров о страховых поверенных обязаны были защищать пациентов. На практике же, по мнению эксперта, эта схема не работает.

Такой же позиции придерживается директор ГБУ НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения Москвы Давид Мелик-Гусейнов. «Если говорить про систему, роль страховых компаний сегодня сводится скорее к плановой проверке соответствия медицинской помощи стандартам, — заметил он. — Думаю, многие пациенты просто не знают, что страховая компания может помочь, защитить их интересы. Все жалобы направляются в Минздрав, но кто-то сказал им, что можно иначе?»

По словам Мелик-Гусейнова, только сейчас регионы начали менять нормативно-правовое пространство, пытаются обязать компании следить за своими клиентами, отвечать на их вопросы, помогать.

«Москва, кстати, один из немногих регионов, который изменил систему контроля страховых компаний. Если раньше они придирались буквально ко всему вплоть до неверно расставленных запятых в счете на оплату — я не утрирую, то сейчас критерий оценки работы медучреждений со стороны страховых компаний сводится к качественным характеристикам, то есть, насколько качественно была оказана помощь», — заметил он.

По мнению эксперта, «клиентоориентированность» страховых компаний давно пора усиливать. «Страховые поверенные, конечно, сократят дистанцию между пациентами и компаниями, но это такая полумера, первый шаг к тому, чтобы страховые из посредников превратились в реальных защитников. Нужно, например, человеку получить какую-то медицинскую услугу, но в той поликлинике или больнице, куда его направили, этой услуги нет. В этом случае страховая компания должна выступить диспетчером, который сориентирует, куда обратиться за помощью, которая необходима по медицинским показаниям», — считает он.

Другие публикации:  Оплатить штраф краснодар

По мнению собеседника «Росбалта», активная позиция страховых помогла бы продвинуть и коммерческие продукты, например ДМС. Меж тем, в большинстве своем компании по-прежнему продолжают «сидеть на бюджете».

«Нынешняя конструкция присутствия страховых компаний ущербна для российской системы здравоохранения. Все это понимают», — заключил эксперт. По его мнению, ситуация начнет меняться, когда страховым начнут задавать вопросы.

Как и куда подать жалобу пациенту при нарушении его прав

При возникновении претензий к учреждению здравоохранения пациент может воспользоваться различными инструментами для защиты своих прав – например, подать жалобу на медицинскую организацию в один из государственных органов контроля. Каким образом составляется подобная жалоба, куда направляется и как рассматривается? Рассмотрим эти вопросы в данной статье.

Анализ статистики

В последние годы наблюдается активный рост количества претензий от пациентов на медицинские организации. Например, по данным Росздравнадзора в 2014 году число обращений граждан увеличилось в 1,5 раза по сравнению с 2013. В последующие годы эта тенденция сохранилась. Основная причина подобной активности граждан – повышение уровня правосознания населения.

В то же время много проблем еще остается. Особенно показательна ситуация с бесплатной медицинской помощью (оказываемой в рамках системы ОМС). Поскольку напрямую никаких расходов от пациента не требуется (ведь лечение финансируется за счет взносов работодателей), граждане не ощущают себя полноценными клиентами клиники, не осознают своих прав и стесняются жаловаться (тем более когда претензии не очень существенные). Но как уже было сказано, ситуация постепенно меняется и с каждым годом жалоб становится все больше и больше. При этом многие до сих пор боятся судиться с медицинскими учреждениями, предпочитая решать споры в досудебном порядке, соглашаясь на компенсации, даже в тех случаях, если их размер меньше ожидаемого. Это связано как с недоверием граждан к судебной системе в целом, так и с нежеланием тратить время и деньги на судебные разбирательства.

Не все реагируют на подобные тенденции адекватно. Известны примеры, когда в некоторых клиниках перед оказанием пациенту медицинской помощи их заставляли подписывать огромное количество бумаг и документов, в которых содержались предупреждения о всевозможных рисках и последствиях.

Наиболее распространенные виды нарушения прав пациентов

Закон РФ предусматривает два вида порядка защиты прав пациентов: досудебный (направление досудебной претензии в адрес ответчика) и судебный (подача в суд искового заявления). Право пациента подать жалобу на медицинскую организацию гарантировано множеством нормативных актов, к самым главным из которых можно причислить:

  • Федеральный закон №323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (в статьях закона обозначены многочисленные права пациентов, а также подчеркивается тот факт, что учреждения здравоохранения и его работники несут ответственность за нарушение этих прав);
  • Закон РФ №2300-1 «О защите прав потребителей» (акцент делается на то, что пациент это потребитель медицинских услуг, а значит, все статьи данного закона, обеспечивающие защиту интересов клиента, распространяются, в том числе и на него).

В 2016 году сотрудники Межрегионального союза медицинских страховщиков составили рейтинг самых нарушаемых прав пациентов (на основе официально зарегистрированных жалоб от граждан, признанных обоснованными). В этот рейтинг вошли следующие моменты:

  • Требование оплаты лекарственных средств и препаратов, которые согласно закону должны предоставляться бесплатно;
  • Нарушение врачебной тайны и другие претензии этического характера (хамство, оскорбления со стороны персонала клиник и т.п.);
  • Махинации, связанные с выдачей полиса ОМС;
  • Отказ в предоставлении медицинской помощи;
  • Навязывание платных услуг и сбор денег за элементарные процедуры, уже включенные в программу ОМС;
  • Жалобы на качество медицинской помощи;
  • Нарушение прав граждан на самостоятельный выбор медицинской организации (людям необоснованно отказывали в прикреплении к поликлинике по месту жительства и т.п.);
  • Претензии к организационной части работы учреждений здравоохранения (несоблюдение установленных сроков оказания медицинских услуг, бюрократическая волокита и т.д.).

Из всех перечисленных нарушений, пожалуй, наиболее распространенным является отказ оказывать помощь гражданам, проживающим в другом городе и обратившимся в больницу не по месту прописки. Данные действия являются неправомерными, поскольку полис дает гражданину право на получение медпомощи в любом уголке России.

Как составить жалобу и куда подать?

Поскольку жалобы на медицинские организации рассматриваются в различных государственных органах, к их содержанию предъявляются базовые требования, установленные федеральным законом №59 «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ». Документ в обязательном порядке должен содержать следующую информацию:

  1. Указание органа, в который направляется жалоба.
  2. Наименование учреждения здравоохранения, его адрес.
  3. Почтовый адрес автора претензии и его ФИО. Туда будет направлен официальный ответ либо придет уведомление о переадресации обращения. Ответ на анонимные запросы не дается
  4. Основной текст жалобы. В нем подробно описываются обстоятельства инцидента, в результате которого были нарушены права пациента. При необходимости также прикрепляются документы, подтверждающие вышеизложенные сведения.
  5. Дата и подпись лица, обратившегося с жалобой.

Образец жалобы на госучреждение и образец жалобы на частную клинику имеют много общих, схожих граф, однако в последнем необходимо прописать в обязательном порядке номер договора на платное оказание услуг и отметить те пункты документа, которые были нарушены специалистами клиники.

Пациент может обратиться для защиты своих прав в несколько органов, компетентных рассматривать подобные заявления. Если вопрос удастся решить на месте, обращаться в вышестоящую инстанцию уже не придется (конечно, когда дело не идет об уголовной ответственности). Список таких государственных органов достаточно широк:

  • Росздравнадзор (специальная служба федерального уровня, занимающаяся контролем отрасли здравоохранения и соц. развития);
  • Роспотребнадзор (выполняет те же функции, что и организация выше, но уже в сфере защиты прав потребителя);
  • Местные органы исполнительной власти, а именно отделы, лицензирующие медицинскую деятельность (например, Департамент здравоохранения г. Москвы);
  • Прокуратура (в случае если речь идет о серьезных нарушениях – мошенничество, причинение вреда здоровью и т.д.);
  • Другие органы (страховая компания, в которой был получен полис ОМС).

Руководству ЛПУ, а также в Минздрав и Роспотребнадзор подается жалоба на недобросовестного врача, в полицию и прокуратуру следует относить заявление, а в суд подавать иск. На страже прав пациента стоят и многочисленные общественные группы и объединения (например, различные этические комиссии и комитеты).

Порядок и сроки рассмотрения жалоб

Нарушение прав пациента, повлекшее за собой причинение вреда его жизни и здоровью, предполагает привлечение виновного медицинского работника или организации к ответственности. Все тот же Федеральный закон №59 регламентирует и порядок рассмотрения жалоб в контролирующие органы. В основе лежит следующий алгоритм действий:

  1. Регистрация обращения в течение 3 дней с момента его поступления с присвоением идентификационного номера.
  2. Перенаправление документа в нужное государственное учреждение, если полученная претензия не относится к компетенции органа, в который она была отправлена, пациенту приходит соответствующее уведомление.
  3. Рассмотрение жалобы (осуществление целого комплекса проверочных мероприятий – анализ документации, проверка медицинской организации и т.п.).
  4. Принятие мер для защиты нарушенных прав, если по итогу рассмотрения выясняется, что претензия гражданина обоснована.
  5. Направление письменного ответа автору обращения, где подробно описываются результаты проверки и предпринятые органом контроля меры воздействия.

Ответ на запрос пациента должен быть дан в течение 30 дней (отсчет ведется с момента регистрации жалобы). В исключительных ситуациях этот срок могут продлить на период еще в 30 дней (при условии обязательного уведомления лица, направившего претензию).

Возможные результаты

Если в ходе рассмотрения обращения жалоба пациента подтвердится, то контролирующие органы обязаны как-то отреагировать. Во-первых, может быть выдано предписание медицинской организации с указанием устранить нарушения и обозначением сроков проведения повторной проверки. Во-вторых, возможно приостановление работы учреждения здравоохранения (когда выявленные нарушения могут стать потенциальной причиной нанесения вреда жизни и здоровью граждан). В том случае, если поводом для жалобы являются неправомерные действия конкретных лиц – принимаются меры по привлечению данных лиц к ответственности (начиная от административной и заканчивая уголовной). Кроме того, орган контроля имеет право на подачу искового заявления в суд для защиты интересов пострадавшего гражданина (когда разбирательства связаны с выплатой материального возмещения или компенсацией морального ущерба).

Другие публикации:  Гражданство паспортные данные

За последние несколько лет возросло число жалоб на медицинские учреждения от недовольных пациентов. Чаще всего жалобы подаются из-за нарушения прав пациента, нарушения врачебной тайны, неудовлетворительного уровня оказываемых услуг. Решение по жалобе выносят органы контроля в 30-дневный срок.

Права застрахованных в системе ОМС — Юридическая поддержка граждан

Государство законодательно гарантирует застрахованным гражданам получение бесплатной, качественной и доступной, медицинской помощи в системе ОМС, в объеме базовой / территориальной программ ОМС.

1. бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями (медицинскими учреждениями) при наступлении страхового случая:

  • на всей территории РФ в объеме базовой программы ОМС;
  • на территории субъекта РФ, в котором выдан медицинский полис ОМС, в объеме территориальной программы ОМС;

2. выбор страховой медицинской организации в порядке, установленном правилами ОМС;

3. замену страховой медицинской организации один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще, в случае изменения места жительства;

4. выбор медицинской организации как на территории страхования, так и за пределами субъекта РФ, в котором проживает гражданин, из медицинских организаций, участвующих в реализации базовой / территориальной программы ОМС, в соответствии с законодательством РФ;

5. выбор врача, с учетом согласия врача, в соответствии с законодательством РФ;

6. получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи;

7. возмещение ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением обязанностей страховой медицинской организацией и / или медицинской организацией, в соответствии с законодательством РФ;

8. защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;

9. защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Для получения консультации по вопросам обеспечения полисами ОМС или оформления жалобы на оказанную медицинскую помощь, а именно на:

  • качество лечения;
  • организацию работы медицинского учреждения;
  • этику и деонтологию медицинских работников;
  • отказ в медицинской помощи по программам ОМС:
    • непредоставление консультативно-диагностической помощи по направлению лечащего врача;
    • отказ в постановке на плановую госпитализацию по направлению лечащего врача;
    • несоблюдение сроков ожидания предоставления плановой медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС и др.
  • взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС;
  • приобретение за счет средств пациента лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения из утвержденного территориальной программой ОМС перечня лекарственных средств и изделий медицинского назначения в условиях стационара;
  • выбор или замену СМО.

Любой застрахованный гражданин имеет право и возможность обратиться в филиал страховой медицинской компании ООО «АльфаСтрахование-ОМС», в котором им был получен полис ОМС, письменно либо устно (личный прием в офисе, по сети интернет, по телефону «горячей линии»).

С целью формирования страховой компанией качественного конструктивного ответа, застрахованным гражданам рекомендуется оформлять жалобы в письменном виде. Направить в страховую компанию письменное обращение (жалобу) может как сам застрахованный гражданин, так и его представитель. Если жалоба касается качества медицинской помощи, то, на основании фактов данной жалобы, страховой компанией будет проведена экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП), оказанной гражданину, причем, проведение данной экспертизы не зависит от срока, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.

Необходимо знать, что:

1. Срок рассмотрения обращения гражданина может составлять до 60 дней со дня регистрации данного обращения в страховой медицинской компании, так как процедура ЭКМП включает в себя запрос в медицинской организации первичной документации, подлежащей экспертизе, в соответствии с п. 2 ст.12 Федерального закона от 2 мая 2006 года N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».

2. В случае направления жалобы на качество оказанной гражданину медицинской помощи не самим застрахованным гражданином, а его представителем (за исключением законных представителей), результаты экспертизы качества медицинской помощи, проведенной по данной жалобе, не могут быть разглашены (переданы) обратившемуся лицу (представителю) без письменного согласия самого застрахованного гражданина либо его законного представителя. Это связанно с обязанностью страховой компании гарантировать сохранность и конфиденциальность сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также с учетом положений ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» о врачебной тайне» . Предоставление результатов ЭКМП в данной ситуации возможно лишь перечню лиц, в соответствии с положениями ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Все интересующие вопросы, связанные с работой системы обязательного медицинского страхования, всегда можно задать по телефону круглосуточной поддержки граждан, застрахованных в любом из филиалов ООО «АльфаСтрахование-ОМС» — 8 800 555 10 01 (звонок бесплатный на территории РФ) или по адресам электронной почты подразделений по организации защиты прав застрахованных:

Работа с обращениями граждан в ООО «АльфаСтрахование-ОМС» проводится в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 года N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и иными нормативно-правовыми актами, регламентирующими данную работу.

В каждом филиале нашей компании организована и работает служба защиты прав застрахованных, руководители и сотрудники которой в максимально короткие сроки рассмотрят любое (устное / письменное) обращение застрахованного гражданина и дадут компетентный ответ, с учетом территориальных (субъекта РФ) особенностей организации медицинской помощи в системе ОМС и территориальной программы ОМС.

Юридическая поддержка

Граждане, имеющие медицинский полис ОМС компаний: ООО «АльфаСтрахование-МС» , ООО «МСК ВИРМЕД» , ООО МСК «АсСтра» ООО СМО «Сибирь», ОАО СМК «Югория-Мед» , ООО «МСК «АСКО-ЗАБОТА» , объединённые под единым брендом ООО «АльфаСтрахование-ОМС» , могут получить следующие виды юридической поддержки:

  • Предоставление бесплатной юридической помощи застрахованным гражданам. Юридическое заключение предоставляется после рассмотрения письменной жалобы застрахованного и проведения экспертизы качества медицинской помощи (при наличии оснований).
  • Помощь в подготовке исковых заявлений по фактам нарушения прав застрахованных в системе ОМС.

По вопросам предоставления юридической консультации Вам необходимо позвонить в страховую медицинскую организацию Группы «АльфаСтрахование», выдавшую Вам полис ОМС. Контактные телефоны Вы можете найти в разделе Филиалы или в «Памятке застрахованному», которая выдается на руки каждому застрахованному при оформлении полиса ОМС.

Еще статьи:

  • Перевод земельного участка в собственность Перевод земельного участка в собственность Принятие решения об обращении в суд Всегда можно договориться Правила написания искового заявления. В Москве 35 районных суда и более 300 мировых судей! […]
  • Приказ минздрава рсфср no 132 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27 февраля 2016 г. № 132н "О Требованиях к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения исходя из […]
  • Какой штраф за продажу алкоголя без лицензии 2019 Какой штраф положен за продажу алкоголя без лицензии в 2019 году Реализация алкогольной продукции всегда была прибыльным бизнесом. Поэтому многие продавцы магазинов (особенно ИП), не имеющих соответствующей лицензии, […]
  • Ответственность ип за продажу алкоголя Госдума приняла закон об увеличении штрафов за торговлю алкоголем без лицензии МОСКВА, 20 июля. /ТАСС/. Госдума приняла в третьем, окончательном чтении закон, усиливающий административную ответственность за […]
  • Оставляем право подать в суд Оставляем право подать в суд Уважаемые участники форума! Посоветуйте, как правильно указать в досудебной претензии к госаказчику (ГБУ Жилищник) сроки: В договоре прописано: "По полученной претензии Сторона должна дать […]
  • Расходы на адвоката у юридического лица Расходы на представителя: взыскать нельзя отказать Средний размер судебных издержек по одному арбитражному спору составляет около 46 тыс. руб. При этом итоговая сумма обычно более чем в два раза ниже заявленной. В […]
Омс жалоба